- Upokorzenie smakuje tak samo w ustach każdego człowieka.
- Rozalce robi się nie wiadomo dlaczego bardzo smutno i obco, i tęskno do ciemnego, nieprzytulnego pokoju mamy, który nawet nie jest przecież pokojem mamy, bo jest pokojem...
- A przecież wszystkie południki i równoleżniki zostały wyciągnięte czysto tuszem, podziałka wyraźna, liczby oznaczające równoleżniki wypisane tuszem, jak nadrukowane...
- 24 lipca zarejestrowano w rejonie Stalingradu 208 lotów przeciwnika, 25 lipca - 343, 26 lipca - 312, a 27 lipca - 332...
- Coś w tym jest, ale przecież z biedą, bo z biedą, lecz przez ponad dwadzieścia lat jakoś się goliłem i przestałem to robić dopiero wtedy, gdy szczenięcy puch na pysku Psa...
- Wkrótce kazał przysłać do pracowni parę skrzynek koniaku i przekonał się, że Cotelle nie gardzi kieliszkiem od czasu do czasu "jako antidotum przeciwko jesiennej...
- Jak kiedy gromada krów nasyconych paszą wraca do obory, a na gumnie cielęta wszystkie razem skoczą im naprzeciw i porzucając koszary z przeciągłym beczeniem obiegają swe matki —...
- Abdel, nie myśląc już o stworze jako o manifestacji mocy boga mordu, lecz po prostu jak o przeciwniku, warknął ze złością i chwycił lewą dłonią drugi łokieć Zabójcy...
- – A to osobliwość! Czy ja nie wiem jak się z nim obchodzić, czy co? to takie! Właśnie pierwszy raz, czy co? hę – Puść go! puść go wasan! co wasanu się dzieje – jaż przecie muszę...
- – Nikt nie może nad nimi zapanować, kiedy nie ma bibliotekarza! – Ale przecież jesteśmy uniwersytetem! Musimy mieć bibliotekę! – oświadczył Ridcully...
- Pomieszczenie było typową facjatką, miało ukośny sufit i oferowało zaledwie kilka miejsc, w których człowiek przeciętnego wzrostu mógłby stanąć wyprostowany...
Upokorzenie smakuje tak samo w ustach każdego człowieka.
]. Wręcz przeciwnie - leczenie manualne sprawdza się doskonale w kompleksowym postępowaniu rehabilitacyjnym w połączeniu z ukierunkowaną fizykoterapią, kinezyterapia czy farmakoterapia. Należy z całym naciskiem stwierdzić, że jest to metoda lecznicza, którą powinno sic; stosować według wskazań diagnostycz- 420 4. Metody terapeutyczne w rehabilitacji nych, tzn. tylko wtedy, kiedy istnieje uzasadnienie do jej wprowadzenia, wynikające z badania lekarskiego, i traktować jako jeszcze jedna metodę wśród metod diagnostycznych i leczniczych doświadczonego lekarza i zespołu rehabilitacyjnego. Należy przy tym przyznać, że poważnym mankamentem medycyny manualnej jest brak w peini zadowalających metod, urządzeń czy aparatów obiektywizujących diagnozowanie zaburzeń czynnościowych i ocenę wyników leczenia metodami statystycznymi, fak dotąd niestety większość sposobów oceny procesu diagnostycznego i leczniczego opiera się w codziennej praktyce na badaniu klinicznym za pomocą zmysłów dotyku i wzroku, na podstawie doświadczenia terapeuty oraz opinii leczonego pacjenta, Pojęcie barier czynnościowych i gry stawowej w medycynie manualnej Do zrozumienia istoty zaburzeń czynnościowych konieczne jest wyjaśnienie zagadnienia barier ruchowych ruchów biernych, których badanie wykonywane jest biernie rękami terapeuty. Bariera taka występuje zarówno w stawach, jak i we wszystkich tkankach i strukturach narządu ruchu. Badanie barier jest najważniejszym i najtrudniejszym elementem diagnostyki w medycynie manualnej. Występowanie patologiczna bariery podczas badania zakresu takiej ruchomości jest najistotniejszą cechą charakterystyczną wymienionych zaburzeń czynnościowych, usuwanie zaś barier nieprawidłowych odpowiednimi zabiegami - istota terapii. Odnosząc pojęcie normalizacji barier do zaburzeń określonych struktur morfologicznych, rozumiemy je jako usuwanie barier nieprawidłowych: - w przypadku stawów - bariery ruchomości biernej |tzw. zablokowań czynnościowych), - w przypadku mięśni - bariery rozciągliwości przykurczonych włókien mięśniowych: - w przypadku więzadel, powięzi i tkanki podskórnej - bariery napiętych, przykur czonych struktur la c zno tkankowych; w przypadku nerwów - bariery przcsuwalności struktur układu nerwowego względem tkanek otaczających nerwy; W przypadku punktów maksymalnej bolcsności i punktów spustowych, stref ko-mórkowo-bólowych, tzw. aktywnych blizn - bariery przepływu płynów tkankowych i wymiany substancji biochemicznych czy bioelektrycznych. Omawiane bariery mają charakter odwracalny (w odróżnieniu od znanych powszechnie w medycynie barier nieodwracalnych, spowodowanych zmianami zwyrodnieniowymi, uszkodzeniami urazowymi stawów, mięśni, nerwów czy zwyrodnieniem krążka międzykręgowego). Należy zaznaczyć, że w pojęciu barier nieprawidłowych mieści się zjawisko nie tylko restrykcji ruchowych, lecz także nadmiernej ruchomości w obrębie tych struktur (hipermobiiności|, czyli barier "zbyt dalekich". Istot? zjawiska bariery najłatwiej jest wyjaśnić na przykładzie bariery ruchowej występującej w stawach (ryć. 4.45). W większości stawów człowieka, w tym także w połączeniach kręgowych, na całkowity zakres ruchu kątowego składają się dwie wartości: I. Fizjologiczny ruch czynny (a). Jego możliwości są wyznaczone przez fizjologiczny zakres ruchu wykonanego z udziałem własnych mięśni, fest on charakterystyczny dla danego stawu, a jego granicę wyznacza tzw. bariera fizjologiczna (BF). 4.3, Medycyna manualna 421 Ryć. 4.45. Bariery ruchowe siawu. 2. Fizjologiczny ruch bierny [b), wykonywany za pomocą sity zewnętrznej jnp. przez badającego lekarza). Przekracza on zakres fizjologicznego ruchu czynnego, lecz nie sięga granicy uszkodzenia stawu. Zakres tego ruchu nazywa się zakresem anatomicznym ruchu stawu, a jego granicy wyznacza tzw. bariera anatomiczna stawu (BA). Ocena zakresu ruchu biernego i jakości oporu końcowego w badanym stawie jest jednym z najważniejszych elementów badania manualnego. W warunkach prawidfo- 422 4. Metody terapeutyczne w rehabilitacji wych bariera końcowa narasta miękko, jest sprężynujaca i elastyczna. Dalsze pokonywanie tej bariery i zwiększanie zakresu ruchu musi się wiązać z uszkodzeniem tkanek. W warunkach nieprawidłowych jnp. przy zablokowaniu| zatrzymanie zakresu powyższego ruchu hieniego następuje znacznie wcześniej i kończy się nagłym, twardym oporem. W przypadku zmian morfologicznych (np. zwyrodnieniowych) zatrzymanie ruchu następuje jeszcze przed osiągnięciem bariery fizjologicznej stawu. Jest to bariera patologiczna stawu (BP) (ryć. 4.45BJ. W przypadku zmian czynnościowych stawu jnp. zablokowania czynnościowego! zakres ruchu czynnego (jego bariera fizjologiczna! może być prawidłowy (ryć. 4.4SC1 Ograniczony zostaje jedynie zakres ruchu biernego, uniemożliwiając podczas badania osiągniecie bariery anatomicznej, Ograniczenie to wyznacza tzw. bariera czynnościowa (BC). Cala istota zaburzeń czyim ościowych polega wi^c na nieprawidłowościach mieszczących sit; miedzy barier;} fizjologiczny a bariera anatomiczna, uniemożliwiających uzyskanie biernego p{głębienia zakresu ruchu z granicy fizjologicznej do granicy anatomicznej. [ak wspomniano, pojęcie barier dotyczy nic tylko struktur stawowych. Odnosi się ono również do tkanek miękkich narządu ruchu (mięśni, wiczadcl, ścięgien, powięzi, tkanki podskórnej, skóry itd.), gdzie bada się barierę, rozciągliwości tkankowej. W przypadku zaburzeń stawowych jnp. zablokowali czynnościowych) oprócz przedwczesnego ograniczenia zakresu ruchu w przedziale pomiędzy barierą fizjologiczną a barierą anatomiczną charakterystyczna jest jakość zakończenia powyższego ruchu. Jest ono mianowicie twarde, nagle i nieelastyczne, zupełnie odmienne od badanego przy osiągnięciu bariery anatomicznej w prawidłowo ruchomym stawie. W ocenie badaniem manualnym bierze się pod uwagę oba wymienione czynniki. W warunkach prawidłowych ruchy kątowe w stawach są połączeniem ruchu toczenia i ruchu ślizgowego. Dzięki ich współistnieniu stała oś, wokół której porusza się ruchoma część stawu, jest zachowana aż do krańcowej bariery ruchu. Istnieje także inny sposób badania bariery krańcowej ruchu. Polega on na wykonywaniu w stawie wyłącznie ruchów ślizgowych, eliminując ruchy toczenia, poprzez bierne przesuwanie dwóch ko^ci tworzących staw, równolegle do ich powierzchni stawowych lub wzdłuż osi długich, na zasadzie dyf.tra.kcji. Zjawisko to nazywa się gra stawową (jnint płay] lub gra. ślizgu stawowego [ryć. 4.46)